응시자 제출서류 목록표

접수번호	성 명	모집분야	비 고
		서울특별시 강동구 옴부즈만

□ 제출 목록

목 록	제출 여부
1. 응시원서
2. 지원서 (※ 시민사회단체 추천서 – 해당자에 한함)
3. 자기소개서
4. 직무수행계획서
5. 자격요건 검증을 위한 동의서
6. 개인정보 수집·이용·제공 동의서
7. 비당원 확인서
8. 최종학력 증명서
9. 경력증명서 또는 재직증명서 (담당업무, 근무기간 필수기재)
10. 면허증·자격증 사본 등 해당 증빙자료 ※ 해당자에 한함
11. 기타 지원서 기재내용 관련 증빙자료 ※ 해당자에 한함

응    시    원    서

본인은 서울특별시 강동구 구민옴부즈만 위원 위촉 전형에 응시

하고자 아래와 같이 원서를 제출합니다.

2023년  5월   일

서울특별시 강동구청장  귀하

※ 접수번호 (기재불요)		위촉예정직위	강동구 구민옴부즈만 위원
응시지원분야
성 명	한 글		사진부착 (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내	전 화
한 자		휴대폰
생 년 월 일	. .	E-mail
병 역 사 항	□ 군필 □ 면제 (면제사유 : )
주 소
2023년 월 일 제출자 : (인/서명) 서울특별시 강동구청장
	절		취		선
※접수번호 (기재불요)		응 시 표
	(2023년도 강동구 구민옴부즈만 위원 위촉 전형)
성 명
생 년 월 일	. . .
응시지원분야
	2023년 월 일 서울특별시 강동구청장

지 원 서  작 성 요 령

○ 지원서는 반드시 소정 양식을 다운받아 한글(워드)로 작성하여 제출하시기
바랍니다.

○ 지원서 작성 시 응시자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는 응시자 본인의
책임입니다.

○ 지원서는 아래 ‘작성요령’에 따라 작성하시기 바랍니다.

1. 작성 요령

- 주소는 반드시 주민등록지 주소를 정확하게 기재 (이메일 주소 및 휴대전화번호 기재)

- 지원분야 관련 전공 또는 교육과정(학교교육, 직업훈련, 기타) 이수(졸업, 수료)한 경우,

그 내용을 기재

- 최종학력(학사, 석사 등) 및 졸업여부 등 기재

- 지원분야 경력사항 기재 (주요 경력사항 2개를 기재)

- 자격증(국가공인) 취득사항 기재

- 정부 · 공공기관, 교육기관, 근무처, 단체기관 등에서 수여 받은 포상 경력을 기재

- 주요경력 및 실적사항: 본인의 특기사항 등을 기재

2. 기타 유의사항

- 제출된 서류에 기재된 내용이 사실과 다를 경우 합격 또는 위촉을 취소합니다.

- 지원서류의 기재착오, 미제출 또는 연락불능 등으로 인한 불이익은 응시자 책임입니다.

- 지원서 등 응시원서는 직접 방문(대리접수 가능) 또는 우편 접수 하시기 바랍니다.

- 경력증명서는 관련기관, 회사 등의 근무부서 및 담당업무가 기재되어야 합니다.

- 지원서, 자기소개서 등을 작성할 때 간접적으로 가족관계 등이 드러나지 않도록
유의하여야 합니다.

- 제출서류는 최종합격자 발표일로부터 30일이내 반환신청서류 제출 시 반환합니다.

지  원  서

접수번호	2023 - 공란

서울특별시 강동구청장 귀하

2023년 5월   일

본인은 2023년도 서울특별시 강동구 구민옴부즈만 공개모집에 지원하고자
지원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

지원서 및 모든 제출서류는 사실과 다름없으며 만일 허위사실로 판명되었을 때에는
관계 법규 등에 따라 당해 위촉 심사의 정지 또는 무효가 되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2023년    월     일

성   명:            (서명)

인적사항	사 진 (3.5cm*4.5cm) 최근 6개월 이내		성명	한글								생년 월일					성별
				한문
			주소	(우 )
			최종 학력
	E-Mail
	전 화									휴대전화
지원 분야		□ 건축/주택분야 □ 법률분야 □ 행정분야 □ 복지분야 □ 기타 ( )
신청자격	□ 대학이나 공인된 연구기관에서 관련분야 전임강사 이상 또는 이에 상당하는 직에 있거나 있었던 사람 □ 판사ㆍ검사 또는 변호사의 직에 있거나 있었던 사람 □ 5급 이상 공무원의 직에 있었던 사람 □ 구에서 정무직공무원의 직에 있었던 사람 □ 사회복지사 자격을 취득한 후 「사회복지사업법」제2조와 관련된 분야에서 근무경력이 있는 사람 (사회복지사 1급: 3년이상, 사회복지사 2급: 5년이상) □ 건축사ㆍ세무사ㆍ공인회계사ㆍ기술사ㆍ변리사의 자격을 소지하고 해당 직종에 5년 이상 있거나 있었던 사람 □ 그 밖에 사회적 신망이 높고 행정에 관한 식견과 경험이 있는 사람으로서 시민사회단체로부터 추천을 받은 사람
학력사항	기 간				학 교 명				전공 분야				학위 구분			졸업 구분
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
경력사항	근 무 처		근무 기간				근무 부서	직 위			담당업무						비고

자격사항	자격증명	자격증 번호	자격 취득일	자격검정기관	비고
주요경력 및 실적사항 기재 (포상 등)

응시결격사유자가진단	결격사유	여	부	결격사유	여	부
	대한민국 국민이 아닌 사람			「정당법」에 따른 정당의 당원
	「공직선거법」에 따라 실시하는 선거에 후보자로 등록한 사람			국회의원 또는 지방의회 의원
	행정기관등과 대통령령으로 정하는 특별한 이해관계가 있는 개인이나 법인 또는 단체의 임·직원			피성년후견인
	파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람			금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 사람
	금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 사람			금고 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고 유예기간 중에 있는 사람
	법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람			공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람
	「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람			미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면ㆍ해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함)
	징계로 파면처분을 받은 날부터 5년이 지나지 아니한 사람			징계로 해임처분을 받은 날부터 3년이 지나지 아니한 사람

접수번호	2023 - 공란

추 천 서 (시민사회단체)

아래 사람을 서울특별시 강동구 구민옴부즈만으로 추천합니다.

성 명 (성 별)

(한글)

(한문)

생년월일

소  속

직명

직위

입사일

현주소

e-mail

전  화

학  력

․

․

경  력

․

․

․

단  체

(기 관)

개  요

단체명

(기관명)

대표자

소재지

전  화

단체 및 기관 대표자 의견

2023년    월     일

추천기관명:                    (직    인)

대표자성명:                    (서명/ 인)

서울특별시 강동구청장 귀하

		자 기 소 개 서
접수번호	2023-공란
성 명: (생년월일: )
지원분야:
2023. . . 작 성 자 (서명 또는 인)

※ 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 지원분야에 대한 근무경력 및 업무실적 등을 중심으로 구체적으로 작성, (단, 지원동기 및 직무 관련성을 반드시 포함하여 작성)

※ 분량은 A4 용지 3매 내외로 하고, 한글프로그램(워드프로세스)을 사용하여 작성

		직 무 수 행 계 획 서
접수번호	2023- 공란
성 명: (생년월일: )
지원분야:
2023. . . 작 성 자 (서명 또는 인)

※ 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 본인의 능력과 경험을 활용한 활동 계획을 작성하며, 특히 행정기관의 위법·부당한 행정행위로 인해 권리를 침해받는 시민을 구제하는 방안, 또는 사회적 갈등요소를 해결할 수 있는 갈등 조정 방안 등을 포함하여 작성

※ 분량은 A4 용지 2매 내외로 하고, 워드프로세스를 사용하여 작성

자격요건 검증을 위한 동의서

성     명:

생년월일:

본인은 서울특별시 강동구에서 모집하는 강동구 구민옴부즈만 지원자로서, 지원요건 등과 관련하여 제출서류의 진위 여부 및 결격사유 검증을 위하여 본인의 개인정보 활용에 동의합니다.

2023년   월    일

성명                (서명 또는 인)

서울특별시 강동구청장 귀하

개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

서울특별시 강동구 구민옴부즈만 공개모집 및 선정심사 등을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다. 아래 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용에 대한 동의

수집ㆍ이용 항목	수집ㆍ이용 목적			보유기간
성명(한글, 한자), 생년월일, 연락처, 이메일, 주소, 성별, 사진, 학력, 자격 및 면허, 경력사항	강동구 구민옴부즈만 선정 및 관리			정보제공 동의일로부터 구민옴부즈만 선정 시까지 보유 및 이용 선정 이후에는 임기기간 내에서만 보유·이용
※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우, 구민옴부즈만 공개모집에 대한 지원 및 선정이 제한될 수 있습니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?		동의	□		미동의	□

□ 개인정보 제3자 제공에 관한 동의

제공받는 자(기관명)	제공 목적	제공 항목		보유기간
서울특별시 강동구의회	의회 동의	위의 수집·이용 항목과 동일		정보제공 동의일로부터 구민옴부즈만 선정 시까지 보유 및 이용
※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우, 구민옴부즈만 공개모집에 대한 지원 및 선정이 제한될 수 있습니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?		동의	□	미동의	□

□ 개인정보보호 책임자: 서울특별시 강동구 감사담당관(☏ 02-3425-5025)

본인은 위의 동의 내용을 충분히 숙지하였으며, 서울특별시 강동구 구민옴부즈만
공개모집 및 선정을 위하여 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대하여 동의합니다.

2023년    월    일

성명               (서명 또는 인)

비당원 확인서
성 명	한 글		생년월일
	한 자		성 별
주 소	(휴대전화번호: )
위 본인은 서울특별시 강동구 구민옴부즈만 공개모집에 지원함에 있어, 정당(政黨)의 당원이 아님을 확인합니다. 2023년 월 일 확 인 자 (서명 또는 인) 서울특별시 강동구청장 귀하